Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия


Что такое фибродисплазия?

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия – это редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся генетически обусловленной оссификацией (окостенением) соединительной ткани мышц, фасций, сухожилий различной локализации. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия отличается неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к значительным нарушениям функционального состояния опорно-двигательного аппарата, глубокой инвалидизации больных и их преждевременной смерти.

Заболевание чаще всего проявляется в детском возрасте, нередко начинается с появления болезненных опухолевидных инфильтратов в мягких тканях, с последующей их кальцификацией и оссификацией, что приводит к ограничению и скованности движений, вплоть до полного обездвиживания. Образование этих инфильтратов может провоцироваться ушибами, оперативными вмешательствами, внутримышечными инъекциями. Однако патологические изменения могут возникать и без видимых причин. Попытки хирургического удаления оссификатов как правило запускают новую волну патологического процесса.

Факты о фибродисплазии

Первые упоминания о заболевании, похожем на фибродисплазию, относятся к XVI веку. Чуть позже, в XVII веке английский врач Джон Фрэк подробно описал заболевание, выявленное у одного из мальчиков. Тогда врач упомянул об образованиях на спине, имеющих вид набухших участков. С тех пор заболевание получило название «оссифицирующий миозит», то есть воспаление мышц с последующим окостенением. В XX веке врачи признали термин некорректным, поэтому его заменили на определение «фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая», что буквально означает «мягкая ткань, постепенно превращающаяся в кость».

Частота встречаемости примерно 1 случай на 2 млн. человек. В мировой литературе описано около 300 случаев этого заболевания, первое из них относится к 1648 году (Patin). За развитие прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии чаще всего ответственна мажорная мутация Arg206His, расположенная в экзоне 6 гена ACVR1. В большинстве случаев возникновение мутаций у больных ПОФ носит спорадический характер, однако описаны и семейные случаи данного заболевания.

В медицинской литературе, докладах ученых и в обиходе можно встретить другие названия:

  • болезнь Мюнхмайера;
  • опухоль Стернера;
  • болезнь второго скелета;
  • параоссальная гетеротопическая оссификация;
  • ПОФ.

По состоянию на 2014 год в мире выявлено около 3000 человек с описываемым заболеванием. Из них около 2300 человек имеют неподтвержденный диагноз. В России около 20 человек страдают от фибродисплазии, точное число заболевших в Украине неизвестно.

Фибродисплазия
Фибродисплазия

Почти все больные – дети. Обычно диагноз ставится и подтверждается в 10-12 лет, а к 20 годам человек умирает. Высокая смертность и небольшая продолжительность жизни объясняются:

  • недостаточной информированностью врачей,
  • ошибочными диагнозами,
  • отсутствием эффективных препаратов.

Однако, есть и исключения: известен случай, когда мужчина достиг возраста 48 лет. Другой больной дожил до 72 лет и умер от инфаркта миокарда. Это доказывает, что при грамотном подходе к лечению и должном уходе, заболевание можно победить.

В мире всего несколько исследовательских центров занимаются изучением фибродисплазии и разработкой эффективных методов терапии. Один из них находится в России.

Механизм развития заболевания

Фибродисплазия оссифицирующая – это врожденное заболевание, развивающееся при генетическом отклонении. Что характерно, при внутриутробном развитии плода никаких нарушений нет. Первые симптомы заболевания начинают появляться примерно в 10 лет, в некоторых случаях раньше. По каким причинам кость начинает формироваться там, где ее вообще не должно быть?

Толчком к развитию заболевания являются воспалительные процессы в области мышц. В ответ на внедрение в ткани бактерий, иммунная система направляет к очагу воспаления лимфоциты и лейкоциты. Если отклонений нет, то эти клетки подавляют жизнедеятельность патогенной микрофлоры и воспаление проходит. Однако при фибродисплазии картина другая. Лейкоциты и лимфоциты «атакуют» не бактерии, а собственные ткани:

  • мышцы;
  • суставы;
  • сухожилия;
  • хрящи;
  • отдельные участки апоневрозов.

В ответ на повреждение мышечных и соединительных тканей организм начинает ускоренный синтез стволовых клеток, которые постепенно окружают участки с нарушением структуры. Это и приводит к перерождению мышц и сухожилий сначала в хрящи, а затем и в кости. Причем они настолько прочные, что способны выдерживать значительные нагрузки, поэтому фибродисплазию и называют вторым скелетом.

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая
Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая

Для заболевания характерна периодичность. На протяжение нескольких месяцев или даже лет, новые кости не образуются, затем наступает «вспышка» — именно так, больные и их родные называют период обострения. Врачи не могут точно назвать причину «вспышек». Считается, что провоцирующими факторами могут стать:

  • травмы (даже незначительные удары);
  • операции;
  • внутримышечное введение препаратов;
  • некоторые вирусы;
  • перенапряжение мышц при физических нагрузках.

Невозможно с точностью предугадать, когда появится очередное обострение. Известны случаи, когда, например, травмы плеча проходили самостоятельно без «вспышек» фибродисплазии.

Клинические проявления

На данный момент существует только два клинических проявления, после которых можно поставить диагноз оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия. К ним относят:

  1. Аномалия развития большого пальца, которая наблюдается с рождения ребенка.
  2. Прогрессирующие гетеротопические окостенения на разнообразных участках тела.

Маленькие пациенты с оссифицирующей фибродисплазией практически ничем не выделяются среди здоровых детей, отличием являются только аномалия большого пальца, которую можно наблюдать у всех детей с данным диагнозом.

В течение первых 10 лет жизни у ребенка начинает развиваться отек мягких тканей, который по своей структуре очень болезненный. Позже именно этот процесс подвергает трансформации мягкие ткани, перерождая их в гетеротопические кости. Впоследствии именно гетеротопические кости начинают замещать соединительную ткань, а также скелетные мышцы, что в свою очередь приводит к формированию так называемого «второго» скелета, и в конечном итоге человек может быть полностью обездвижен.

клинические проявления заболевания
клинические проявления заболевания

Хирургическим путем нельзя удалить гетеротопические кости, так как это приводит к большей травматизации близлежащих тканей с последующим развитием новых участков окостенения. Сначала заболевание начинает поражать отделы позвоночника, после переключается на участки черепа и остальные области тела. Но есть мышечные структуры, которые не поддаются влиянию фибродисплазии, к таким структурам следует отнести:

  • сердечную мышцу,
  • диафрагму,
  • язык.

Костные участки формируются поэтапно и впоследствии наносят необратимый вред здоровью человека. Пациенты с данной патологией в возрасте 30-ти лет уже вынуждены передвигаться на инвалидной коляске, и выполнять повседневные дела при помощи своих родных и близких. Быстрая потеря в весе может привести к обездвиженности в области суставов, а также в результате образования костной ткани на стенках грудной клетки приводит к развитию сердечной недостаточности. Такие пациенты живут примерно до 40-ка лет. Умирают они в основном от синдрома грудной недостаточности.

Симптомы фибродисплазии

Описываемое заболевание проявляется у каждого больного по-разному. Например, некоторые люди теряют подвижность в определенных суставах еще до достижения 20-летнего возраста, другие же сохраняют способность передвигаться десятилетиями. Однако, есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить прогрессирующую фибродисплазию.

  1. Искривление фаланги пальца ноги у детей – считается первым признаком заболевания.
  2. Появление у детей до 10 лет шишек на плечах, шее, спине. У взрослых людей припухлости могут образоваться в любом месте.
  3. Отек мышц лица и головы, не поддающийся лечению.
  4. Потеря подвижности в суставах.
  5. Боли в период обострений.

Что касается болевого синдрома, то у всех больных он проявляется по-разному. Период окончательного окостенения определенного участка мягких тканей составляет примерно восемь недель. У некоторых пациентов боль начинается в самом начале окостенения, у других – развивается после окончательного формирования кости и длится несколько месяцев.

Симптомы фибродисплазии
Симптомы фибродисплазии

Некоторые симптомы имеют схожесть с другими заболеваниями. Недостаточная осведомленность врачей о признаках фибродисплазии приводит к постановке ошибочных диагнозов, чаще всего у пациента «диагностируют» рак. Операция, направленная на удаление «раковой опухоли» в этом случае приводит к новому витку обострений и ухудшает общее состояние больного.

Причины заболевания

Этиология прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии заключается в нарушении регуляции процессов формирования костной ткани.

В эмбриональном периоде за развитие костей отвечает ряд рецепторов, работа которых приводит к образованию твердой соединительной ткани в соответствующих областях тела. При развитии этого заболевания возникает мутация гена ACVR1, расположенного на 2 хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является специфический белок – активин-рецептор 1 типа. Он относится к более обширной группе BMP-рецепторов, которые обладают способностью связывать вещества-факторы роста костной ткани и передавать соответствующие сигналы внутрь клеток. Чаще всего причиной прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии являются миссенс-мутации (например, Arg206His) в 6 экзоне гена ACVR1.

В результате этого генетического нарушения происходит образование дефектной формы активина-рецептора 1 типа, который начинает образовываться не только в эмбриональном периоде и в остеобластах у взрослого человека, но и в клетках волокнистой соединительной ткани. Дальнейший патогенез прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии изучен недостаточно по причине редкости этого состояния. Однако большинство исследователей склоняются к мнению, что дефектный рецептор становится способным реагировать не только на соединения из группы BMP (bone morphogenetic protein – белки костного морфогенеза), но и на другие вещества – в частности, факторы воспаления. Доказательством этой теории служит тот факт, что очаги гетеротопической оссификации чаще всего возникают на месте повреждения мягких тканей:

Кроме того, при гистологическом изучении патологических уплотнений в них всегда наблюдается умеренная лимфоцитарная инфильтрация, что указывает на воспалительный или иммунный характер процесса.

причины заболевания
причины заболевания

Мутации гена ACVR1 приводят не только к аномальному костному морфогенезу у детей и взрослых, они также нередко обуславливают ряд врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенными проявлениями прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии такого типа являются микродактилии, варусное искривление большого пальца стопы (клинодактилия). Из других, более редких костных аномалий, отмечают сращение тел шейных позвонков, дисплазии метафизов, сращение реберно-позвоночных суставов. По причине сочетания дисплазии костной ткани и слабости мышечного корсета спины у больных часто развиваются тяжелые искривления позвоночника, что приводит к вторичным неврологическим нарушениям.

Стадии развития болезни

Выделяют несколько стадий развития процесса окостенения:

  1. Развитие небольшого участка воспалительного процесса, который ограничен в размерах.
  2. Прогрессирование болезни и задействование в воспалительный процесс близлежащих тканей.
  3. Образование бессосудистого уплотнения.
  4. Формирование хряща.
  5. Собственно окостенение.
поэтапное развитие фибродисплазии
поэтапное развитие фибродисплазии

В зависимости от стадии, возраста и воздействия внешних факторов, болезнь может вести себя по-разному. После завершения стадии обострения на протяжении определённого промежутка времени, если пациент не подвергался травмированию, фибродисплазия может не проявлять себя. Но обычно она активно прогрессирует, и в результате человек быстро теряет свою подвижность и становится прикованным к инвалидному креслу. Сначала формируются контрактуры в области локтевых и коленных суставов, что в свою очередь начинает ограничивать человека в движении. Далее подвергаются поражению более мелкие суставы и хрящи, которые соединяют ребра с позвоночником. Период, когда начинается стадия обострение заболевания невозможно предугадать, поскольку процесс дисплазии обычно запускает иммунная система. Практически все мышечные структуры организма подвержены окостенению.

Стадии окостенения на рентгеновских снимках

При помощи рентгенографии можно определить стадию окостенения у пациента, они делятся на:

  1. Первая стадия (инфильтрация) характеризуется разрастанием молодой дегенеративной ткани, и образования вторичных дегенеративных изменений в мышечных структурах. На рентгеновских снимках эти изменения малозаметны.
  2. Вторая стадия или фиброзная индурация. Происходит рубцевание молодой ткани и развивается вторичная атрофия мышечных структур. На рентгеновских снимках можно увидеть нежные тени, напоминающие собой костную мозоль.
  3. Третья стадия или собственно окостенение. Это формирование собственно костной ткани на участках повреждения мягких тканей. На рентгеновских снимках видно очень четко участки с окостенением, а именно определяются крупные участки окостенения в мышечных тканях, которые срощены с костями, позвоночный столб похож на бамбуковую трость, и определяются анкилозы суставов.

Дополнительные аномалии развития скелета

Помимо больших пальцев аномальному развитию подвергается шейный отдел позвоночника. Жесткость в области шеи являются ранним диагностическим признаком фибродисплазии у пациентов. Дополнительно специалисты отмечают такие патологии: изогнутые, и в тоже время короткие пальцы, а также широкие кости бедер. Аномалии развития бедренных костей определяются на генетическом уровне.

Диагностика заболевания

Диагностика прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии осуществляется на основании данных осмотра пациента, рентгенологических и генетических исследований. Как правило, результаты осмотра больных зависят от возраста и выраженности заболевания. У детей до 10-12 лет основными симптомами являются очаги уплотнения мягких тканей на голове, шее, иногда на спине. У пациентов старшего возраста очаги оссификации могут располагаться на любом участке тела, нередко отмечается резкое ограничение подвижности суставов, выраженные искривления позвоночника.

Уплотнения мягких тканей приводят к появлению характерных бугров на коже и зачастую сильно уродуют больного прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией. Иногда в качестве дополнительного метода диагностики прибегают к биопсии и последующему гистологическому исследованию очагов уплотнения, однако многие специалисты выступают против этой техники, поскольку такая инвазивная процедура способна спровоцировать развитие нового очага оссификации.

Рентгенологическое исследование на ранних этапах заболевания может обнаруживать врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата:

  • клинодактилию больших пальцев ног,
  • дисплазию метафизов,
  • укорочение длинных трубчатых костей конечностей.

По мере развития гетеротопической оссификации в сухожилиях, фасциях, межмышечных соединительнотканных перегородках выявляются сначала одиночные, а затем и множественные тени, имеющие костную плотность. В далеко зашедших случаях прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии, тени сливаются между собой и нередко затрудняют визуализацию внутренних органов и других глубоко расположенных структур. При помощи методов современной генетики можно диагностировать это состояние путем поиска мутаций в гене ACVR1.

рентгенологическое обследование
рентгенологическое обследование

Специфического лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии не существует, а паллиативная терапия резко ограничена в своих возможностях по причине детского возраста большинства пациентов и специфической реакции организма.

Многочисленные попытки устранить очаги гетеротопической оссификации хирургическим путем заканчивались неудачно – после операции из-за повреждения тканей рост уплотнений резко усиливался. На ранних этапах заболевания немного затормозить развитие патологических очагов можно при помощи высоких доз кортикостероидных препаратов и других средств, угнетающих воспалительные процессы:

  • НПВС,
  • ингибиторы лейкотриенов,
  • блокаторы мастоцитов.

В последние годы, получены первые лабораторные данные по поводу специфического лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии – при помощи особой РНК удалось ингибировать экспрессию дефектного гена ACVR1, не затрагивая его здоровую гомологичную копию в стволовых клетках больных. Возможно, в дальнейшем это позволит с успехом лечить пациентов, страдающих данным заболеванием, или, как минимум, значительно повысить их качество жизни.

Методы лечения фибродисплазии

В настоящее время нет действенного препарата, с помощью которого можно было бы прекратить минерализацию мягких тканей. Во всем мире ведутся опыты, изучается действие определенных веществ, но однозначного результата нет.

Так, в качестве одного из средства, учеными рассматривается этидронат. В больших дозах препараты с содержанием этого вещества замедляют процесс образования костной ткани. Однако, подобное лечение может иметь побочный эффект: ударная дозировка не только воздействует на аномальные кости, но и разрушает основной скелет человека. В настоящее время некоторыми медицинскими исследовательскими институтами применяются препараты с содержанием памидроновой кислоты, которая имеет схожий с этидронатом механизм действия, но в меньшей степени воздействует на опорно-двигательный аппарат пациента.

методы лечения фибродисплазии
методы лечения фибродисплазии

Остальные методики лечения направлены на облегчение состояния больного фибродисплазией в период обострений и улучшение, по возможности, качества его жизни. В основе методов лежит применение следующих препаратов:

Из-за возможных побочных эффектов приведем общую информацию по препаратам и особенностям их применения при обострении фибродисплазии.

Преднизолон при лечении фибродисплазии

Преднизолон – это препарат группы кортикостероидов, обладающий противовоспалительным эффектом. Прием внутрь в течение первых суток «вспышки» позволяет снизить боль, опухоль и воспалительный процесс. Врачи не рекомендуют применять это средство при локализации «вспышек» в области груди или позвоночника из-за невозможности выявить время начала обострения.

преднизолон
преднизолон

Максимально допустимый курс приема преднизолона составляет две недели, причем начиная с четвертого дня дозировку нужно снижать. В противном случае действующее вещество ускоряет рост костной ткани, подавляет иммунитет и ухудшает зрение.

Целебрекс при лечении фибродисплазии

Целебрекс – это ингибитор ЦОГ-2, замедляющий воспалительные процессы в организме. Отпускается только по рецепту врача, так как его действие окончательно не изучено. Учеными проводились исследования безопасности препарата при лечении онкологических заболеваний у детей, но свидетельств об отсутствии побочных действий при фибродисплазии нет. Поэтому препарат назначается врачом, который может оценить возможные риски и рассчитать индивидуальную дозировку.

целебрекс
целебрекс

Вообще, применение ингибиторов ЦОГ-2 неоднократно подвергалось сомнению и были случаи изъятия некоторых препаратов из продажи. Так, в 2004 году был отозван медикамент Рофекоксиб, что больные люди и их родственники восприняли с недоумением. До начала этого века Рофекоксиб считался единственным средством, способным помочь при «вспышках», но исследования безопасности препарата не проводились, с чем и был связано решение об изъятии Рофекоксиба из продажи.

Метаксалон при лечении фибродисплазии

Метаксалон – это препарат группы миорелаксантов, который может применяться при «вспышках» с целью снижения болевых симптомов. Его действие ослабляет спазм мускулатуры, который имеет место на границе между здоровой тканью и минерализирующейся.

Профилактика и прогноз заболевания

Прогноз прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии крайне неблагоприятный:

  • проявления заболевания неуклонно нарастают,
  • эктопические очаги оссификации становятся крупнее и сливаются между собой,
  • деформации позвоночника практически лишают больного подвижности.

Как правило, летальный исход наступает в 25-40 лет от нарушений дыхания, пневмонии, других расстройств со стороны внутренних органов. Описаны случаи развития очагов оссификации в жевательной мускулатуре, что приводило к невозможности открыть рот и требовало срочных мер по организации питания больного. Поддерживающее лечение при прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии теоретически может замедлить развитие патологии, но на практике его эффективность очень сильно отличается у разных больных. Каких-либо методов профилактики этого редкого генетического заболевания на сегодняшний день не разработано.

профилактика фибродисплазии
профилактика фибродисплазии

История болезни

Приводим представляющие интерес наблюдения двух пациентов, обследованных генетически в 2010 году.

Фибро­дисплазия прогрессирующая, ранняя стадия

История болезни

Пациент — Алеша О. под наблюдением клиники с 1 года 3 месяцев.

В анамнезе: мать 27 лет, здорова, отец 39 лет, страдает бронхиальной астмой, алкогольной зависимостью. На 18-й неделе беременности мать перенесла грипп, в последующем из-за непропорционального развития головки была госпитализирована в отделение патологии беременности. Роды в срок, физиологические. Вес ребенка 2530 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8–9. Закричал сразу. Кормление грудью 8 месяцев, отмечалась гипогалактия. С раннего детства отмечено «плохое» держание головки в положении на животе, в 3 месяца — массаж из-за гипертонуса мышц шеи. Сидит с 7 месяцев, ходит с 12 месяцев, зубы с 5 месяцев.

В возрасте 5 месяцев упал с дивана без последствий. Позже в 12 месяцев повторное падение, ударился лбом. На месте ушиба возник отек размером с куриное яйцо. Получал гидрокортизон, примочки местно с эффектом.

При рентгенографии и томографии выявлена врожденная аномалия С1–С2 — деформация тел позвонков в виде платиспондилии, незаращение на уровне задних отделов (spina difida posterior), гипоплазия зубовидного отростка С2.

При ЭхоКГ размеры камер сердца выше возрастной нормы (мальчик повышенного питания: вес в 1 год 2 месяца 15 кг). Дополнительная хорда в левом желудочке.

При первичном осмотре ребенок хорошего физического развития, повышенного питания, мобилен, общителен. Имеется «скованность» и приподнятость в плечевом поясе, напряженность и уплотнение мышц шеи, ограничение в поворотах головы и наклоне назад. Движения в суставах конечностей не ограничены, деформаций нет. Приседает, ходит, бегает свободно. Кожные покровы и слизистые чистые. Зубы 10/8. По внутренним органам — без патологии, выявлена гипоспадия.

Имеются диагностические признаки классической формы ФОП — укороченные с подвывихом большие пальцы стоп (рис. 6), а также врожденная патология шейных позвонков и гипоспадия.

укорочение и вальгусная деформация
укорочение и вальгусная деформация первых пальцев

Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Генетическое обследование выявило наличие мутации Arg206His в гене ACVR1, характерное для классического варианта ФОП.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Ранняя стадия. Начальная фаза болезни. Рецидивирующие опухолеподобные образования на голове и в области шеи. Хрящеподобные элементы в виде продольных эластичных тяжей (теней на рентгенограммах) в мягких тканях надплечий и вдоль позвоночника. Врожденные костные аномалии: укорочение больших пальцев стоп. Недоразвитие зубовидного отростка 2-го шейного позвонка. Платиспондилия и незаращение задних отделов тел С1–С2. Гипоспадия. Мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Ребенок наблюдается в течение года. Заболевание не прогрессирует. Периодически на голове при легких травмах возникают эластичные «опухоли», быстро исчезающие при применении мази с Ксидифоном. Дан отвод от всех внутримышечных прививок и вакцинаций. Рекомендован охранительный двигательный домашний режим. При падениях и образовании мягких опухолей на голове — мазь с Ксидифоном, внутрь НПВП, антилейкотриены. Динамическое наблюдение в клинике для коррекции терапии. Оформление инвалидности детства.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о недостаточном знакомстве с ФОП врачей различных специальностей — педиатров, хирургов, ортопедов, что приводит к длительной верификации диагноза, ненужным вмешательствам и травмам мягких тканей (операции, биопсии, внутримышечное введение лекарств, вакцинации).

[свернуть]

Фибро­дисплазия прогрессирующая, поздняя стадия

История болезни

Артем Т. в 14 лет обратился в клинику в июне 2010 года.

Беременность у матери протекала нормально, но в конце появились отеки ног, А/Д — 150/100 мм рт. ст, прибавка веса 10 кг. Из-за запрокидывания головки ребенка проведено кесарево сечение (12-часовой безводный период). Вес при рождении 3200 граммов, длина 53 см, окружность головки 36 см. Рос и развивался удовлетворительно. Сидит с 6 месяцев, начал ходить с 10 месяцев, первый зуб прорезался в 4 месяца. Вес в один год 11 кг, речь с 1 года 3 месяцев. Грудное вскармливание 2 месяца, далее искусственное, диагностирована анемия легкой степени.

На все прививки, кроме реакции Манту, отмечали подъем температуры до 39–40 °C. При проведении АКДС распухала ягодица (как «стеклянная»).

Перенесенные болезни до школы — ветряная оспа, мононуклеоз, позже — ОРВИ. Рассмотрим хронологическую таблицу с выявлением сопутствующих заболеваний ребенка.

Возраст ребенкаОписание проставляемых диагнозов и выявляемых заболеваний
2 годаПоставлен диагноз врожденная вальгусная деформация больших пальцев стоп, сделана операция выправления подвывиха первого пальца левой ноги (вставлена спица).
5 летДиагноз болезнь Пертеса, экзостозная болезнь.
6 летСделана операция по удалению «наростов» (экзостозов) с обеих сторон на задней поверхности коленных суставов. Но возник рецидив, и появились новые очаги спереди.
9 летИз-за ушиба (падение с велосипеда) стала плохо сгибаться в колене левая нога, стал прихрамывать.
11 летВыявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.
14 лет, апрель 2010 г.Появилось уплотнение на шее слева. На операции в кивательной мышце выявлен тяж хрящевой плотности.

Консультирован в ЦИТО в мае 2010 г., установлены экзостозы и ограничение движений в левой кивательной мышце.

УЗИ левой кивательной мышцы — в средних ее отделах определяется участок измененной структуры, захватывающий всю толщу мышцы на протяжении 5,2 см с уплотнением, понижением эхогенности, не имеющий характерной волокнистой структуры; выше и ниже в мышечной ткани есть участки гиперэхогенных мышечных включений (послеоперационные изменения на фоне специфического миозита). Справа — аналогичные включения.

УЗИ передней поверхности правого бедра — на уровне верхней трети — оссификат (2,8 × 0,3 см толщины), в мягких тканях спины справа, на уровне нижних грудных позвонков — оссификат, аналогичный по структуре.

По завершении обследования и очной консультации заподозрен прогрессирующий оссифицирующий миозит.

На консультации генетика установлен диагноз — «фибродисплазия прогрессирующая оссифицирующая с аутосомно-доминантным типом наследования в родословной «de novo». В фенотипе — уплотнение мышц в области шеи, спины, правого бедра, с 9 лет костно-хрящевые экзостозы в верхней трети большеберцовой кости и нижней трети левого бедра, врожденная аномалия первых пальцев кистей и стоп (укорочение, тугоподвижность в межфаланговых суставах), укорочение и расширение шейки бедренных костей.

В клинике детских болезней обследован амбулаторно.

При осмотре мальчик хорошего роста, повышенного питания (рост 160 см, вес 60 кг). Жалуется на затруднение при поворотах шеи и наклонах туловища вперед. Ощущает неловкость в спине и тазе при ходьбе и ощупывании, прихрамывает на правую ногу.

Кожа чистая со следами загара. Укорочение больших пальцев стоп и кистей с подвывихом на ногах — halux valgus. На шее в области левой кивательной мышцы уплотнение с рубцом в центре. Поворот влево затруднен. Наклон туловища вперед лишь до горизонтального уровня. Справа на передней поверхности бедра — уплотнение в толще мышцы. На спине справа на уровне 6-го грудного позвонка определяется костный тяж длиной около 5–7 см, вне связи с позвоночником. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости без патологии.

На R-грамме стоп: справа — вальгусная деформация первого пальца, основная фаланга значительно укорочена, утолщена, смещена латерально (подвывих). Слева — деформация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца (после операции). Суставная щель неравномерно сужена.

история заболевания фибродисплазии
история заболевания фибродисплазии

На рентгенограмме тазобедренных суставов с захватом 2/3 бедренных костей — головки бедренных костей уплощены, левая смещена латерально. Слева крыша вертлужной впадины скошена. Утолщение кортикального слоя в бедренных костях. В проекции шейки и верхней половины диафиза бедренной кости слева в мягких тканях определяются тени костной плотности. Справа — единичные тени в проекции шейки бедренной кости.

На рентгенограммах кистей соотношение костей не нарушено. Отмечается метаэпифизарный остеопороз. Пястные кости укорочены. Слева основная фаланга первого пальца укорочена, гипоплазия эпифиза. Средние фаланги V пальцев с искривленностью.

ЭхоКГ. Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Давление в легочной артерии в норме. По передней стенке правого желудочка минимальное расхождение листков перикарда в диастолу 1,3–1,5 мм. МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка. Удлинен евстахиев клапан.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Поздняя стадия. Врожденные аномалии больших пальцев стоп: укорочение и утолщение основных фаланг с подвывихом (Halux valgus) и кистей (укорочение пястных костей и основной фаланги первого пальца слева с гипоплазией эпифиза. Искривление средних фаланг V пальцев). Костно-хрящевые экзостозы слева на уровне нижней и верхней третей бедренной кости. Укорочение и расширение шейки бедренных костей. Множественные внескелетные костные образования (оссификаты) в толще мышц спины, бедер, шеи.

МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка, удлинение евстахиевого клапана. Двусторонняя нейросенсорная туго­ухость.

В лаборатории ДНК-диагностики: найдена мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Заключение. Ребенок наблюдался длительно с диагнозами врожденной вальгусной деформации больших пальцев стоп, экзостозной болезни, болезни Пертеса, подозрением на опухоль шеи с биопсией измененного участка кивательной мышцы; получал все прививки и вакцинации, несмотря на высокую лихорадку на каждое введение вакцин, не соблюдал необходимого щадящего двигательного режима, многократно травмировался, подвергался многочисленным лучевым исследованиям, операциям и лишь через 14 лет диагноз ФОП верифицирован и подтвержден генетически.

В настоящее время ему рекомендованы щадящий двигательный режим, отвод от всех внутримышечных инъекций, манипуляций в области нижней челюсти, профилактика ОРВИ (Арбидол, санация полости носа — промывание морской водой, капли — Маример, вакцинация при эпидемии гриппа подкожно или интраназально), плавание в бассейне с морской водой или в море, применение преднизолона (2 мг/кг 5–7 дней) и бисфосфонатов (Аредиа) при возникновении новых оссификатов, оформление инвалидности и динамическое наблюдение в специализированном стационаре.

[свернуть]

Отечественная литература

В отечественной литературе имеются единичные работы о развитии ФОП у детей преимущественно в школьном возрасте.

Дети поступали с жалобами на появление на голове мягких эластичных образований, которые постепенно распространялись вниз и уплотнялись. Начало болезни нередко сопровождалось:

  • недомоганием,
  • субфебрилитетом,
  • болезненностью очагов, постепенным их уплотнением,
  • нарастанием общей скованности и контрактурами в области крупных суставов.

Быстрота распространения процесса колебалась от 2–3 месяцев до 3–5 лет.

У отдельных пациентов наблюдали самопроизвольное исчезновение и/или рецидивы очагов, у других процесс неуклонно прогрессировал. Постепенно дети как бы окутывались костным панцирем, «вторым скелетом», становились малоподвижными, с трудом самостоятельно одевались, принимали пищу, меняли положение в пространстве и в итоге становились инвалидами, зависящими от помощи взрослых. Дети дошкольного возраста могли отставать от сверстников в развитии, старшие были более замкнутыми, но неплохо успевали в школе.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия у детей
Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия у детей

Около половины детей имели типичный признак «классического» варианта ФОП: патологию первых пальцев стоп: укорочение, подвывихи, симфалангизм, монофалангизм и др.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия у детей
Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия у детей

На рентгенограммах обнаруживали внескелетные, костной плотности тени (оссификаты), как единичные, так и сливающиеся между собой в обширные конгломераты. Обычно определялись множественные линейные тени костной плотности с локализацией в мягких тканях конечностей и туловища. Нередко, тени переплетались между собой наподобие ветвей дерева.

Наиболее частой локализацией были боковые поверхности грудной клетки и внутренние поверхности плеч с образованием синостозов между собой в виде «моста». У детей младшего возраста эта локализация была первичной. Нередкими были также единичные или множественные экзостозы.

осификаты на боковых поверхностях грудной клетки в виде моста у ребенка 2 лет
осификаты на поверхностях грудной клетки у ребенка 2 лет

Основные лабораторные параметры, включая общие и биохимические анализы крови и мочи, уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез, оставались нормальными.

Заключение

Обобщая литературные и собственные данные, следует считать для диагноза главным наличие врожденной патологии больших пальцев стоп (нередко в сочетании с патологией пальцев кистей) и внескелетные оссификаты. У детей дошкольного возраста, как правило, они возникают на шее, плечевом поясе и постепенно распространяются вниз. У ребят постарше, оссификаты могут появляться в любых участках мягких тканей (мышцах, сухожилиях и др.), чаще вследствие травм любого генеза или на фоне гриппа и ОРВИ. При подозрении на ФОП, необходим поиск мутаций в гене ACVR1.

К сожалению, прогноз болезни неудовлетворительный. Очень важно соблюдать все профилактические меры для избежания любых травм мягких тканей и проводить профилактику ОРВИ и гриппа, которые могут ускорить прогрессирование болезни и спровоцировать легочно-сердечную недостаточность.

В настоящее время содружеством ученых активно разрабатываются и апробируются (в эксперименте и на животных) препараты, обладающие способностью блокировать мутации в гене ACVR1, что позволит преду­предить или прервать гетерогенную оссификацию и улучшить состояние пациентов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *